Paciente de 53 años, tabaquista, sin otros antecedentes médicos a destacar, ingresado en el hospital desde hace 10 días por esofagectomía.
Actualmente está internado en cuidados moderados. Estuvo 3 días en cuidados intermedios en el postoperatorio inmediato. Recibió profilaxis antibiótica con piperacilina tazobactam por 48hs a partir de la inducción anestésica.
Presentó buena evolución desde el punto de vista quirúrgico. Persiste con catéter venoso central (9 días) y nutrición parenteral.
Hace 48 horas presentó episodio de fiebre de 39°C axilar y chucho, sin otros síntomas a destacar. Se realizaron en esa oportunidad 2 muestras de hemocultivo extraídos por vena periférica, separados por 20 minutos y urocultivo. Se retiró el catéter venoso central y se envió para cultivo. Veinticuatro horas después de retirar el catéter reiteró fiebre, no se inició tratamiento antimicrobiano.
Al examen físico actual: lucido, buen estado general, Tax: 37,8. Palidez cutáneo –mucosa, eupneico, PA: 120-70. Sat VEA: 99%.
Piel sin lesiones (no elementos fluxivos en sitio de inserción del catéter).
PP: sin estertores.
CV: RR 78cpm, sin soplos, sin elementos de falla cardiaca.
ABD: no doloroso a la palpación, con ruidos hidro-aéreos. Comenzó a tolerar la vía oral. Herida operatoria en vías de cicatrización sin exudado ni proceso inflamatorio.
Del laboratorio se destaca: Glóbulos blancos: 14.879/ml, Hemoglobina: 10g/dl, Plaquetas: 220.000/ml. Azoemia: 0,65, Creatininemia 1,80.
Crasis, función y enzimograma hepático normales.
Se recibe informe de hemocultivos en los que desarrolla Staphylococcus aureus en las 2 muestras extraídas. Urocultivo sin desarrollo
RxTx: sin alteraciones.
Antibiograma Staphylococcus aureus
| CIM(ug/ml) | Interpretación | |
Oxacilina | >2 | Resistente |
Cefoxitin | ≥ 8 | Resistente |
| Clindamicina | >8 | Resistente |
Gentamicina | ≤ 16 | Sensible |
| Trimetropin/sulfa | ≤ 40 | Sensible |
Levofloxacina | 4 | Resistente |
| Vancomicina | 2 | Sensible |
Linezolid | 2 | Sensible |
| Rifampicina | ≤ 0,5 | Sensible |
El mismo día el Comité de Infecciones del Hospital informa que se aísla Enterococcus resistente a vancomicina en 2 pacientes en la unidad de cuidados intermedios desde donde procede el paciente, uno de ellos compartió la habitación con el caso que describimos.
Dichos aislamientos fueron a partir de: líquido peritoneal en una peritonitis terciaria y el otro en urocultivo en un paciente asintomático con catéter urinario.
Preguntas de inicio de la discusión:
- ¿Cuál es el planteo clínico más probable? ¿Cómo lo confirma?
- ¿Qué antibióticoterapia inicia?
- ¿Importa la metodología con la que se determinó la CIM a vancomicina?
- ¿La CIM a vancomicina de 2 ug/ml condiciona el tratamiento antibiótico?
- ¿Qué estudios son necesarios en el adecuado manejo de esta bacteriemia?
- ¿Qué medidas de control de infecciones implementaría usted con este paciente?
- ¿Usted busca en éste paciente colonización por EVR? En caso de hacerlo cuál método utilizaría?
¿Qué medidas iniciales de control implementaría ante la información de los 2 pacientes con EVR en la unidad de Cuidados Intermedios del Hospital?