Caso Clínico
Paciente hombre de 49 años. Quince días previos al ingreso presentó deposiciones líquidas (diarrea), sin elementos patológicos, que duró ocho días, no se controló la temperatura, sin vómitos ni dolor abdominal.
Veinticuatro horas antes del ingreso a la unidad de terapia intensiva (UTI) presenta disminución de fuerzas de miembro inferior derecho (MID) que rápidamente evoluciona a la plejia por lo cual consulta en la emergencia de hospital terciario. Con planteo de Stroke se realiza tomografía de cráneo que es informada como normal.
Ingresa a sala de medicina y en la mañana del día del ingreso se nota plejia del miembro inferior izquierdo (MII) acompañado de disestesias de ambos miembros inferiores (MMII) con parestesias y disminución de fuerzas de ambos miembros superiores (MS). Se realiza punción lumbar y el estudio del líquido cefalorraquídeo, la muestra: proteinorraquia 0,80 g/l, glucorraquia 0,70 g/l, leucocitos 2/mm3. Ingresa a la UTI (1/2/2014) con planteo de Síndrome de Guillain-Barré.
Al ingreso paciente lúcido, eupneico, piel y mucosas normocoloreadas, bien hidratado y perfundido, presión Arterial (PA) 170/100.
Pleuropulmonar (PP): murmullo alveolo vesicular positivo bilateralmente sin estertores.
Cardiovascular (CV): RR de 80/min, sinusal al monitor.
Abdomen: blando, depresible, indoloro.
Psiconeuromuscular: lúcido, pupilas simétricas reactivas, no rigidez de nuca, sostén cefálico presente, no alteraciones a nivel de pares craneanos. Paraplejia de MMII, plejia de MSD, paresia de MSI. Hipoestesia de MMII y MSD.
Gasometría arterial ventilando al aire: PaO2 72 mmHg, PaCO2 44 mmHg, PH 7,40.
Se inicia administración de Inmunoglobulinas.
Evolución
A las veinticuatro horas de ingreso a la UTI (2/2/2014) tos inefectiva, hipercapnia por lo que se decide realizar intubación orotraqueal (IOT) y conexión a asistencia respiratoria mecánica. Al día siguiente hipoxemia, se constata atelectasia derecha que se resuelve luego de fibrobroncoaspiración de abundantes secreciones lóbulo inferior derecho. El día 7/2/2014 se mantiene cuadripléjico, con IOT en asistencia respiratoria mecánica (ARM): presión contralada, PEEP 7, FiO2 0.5, PaO2/FiO2 170, PCO2 49, PH 7.42 (el día previo con los mismos parámetros del ventilador el PaO2/FiO2 era de 220). Comienza con secreciones purulentas +++, fiebre 38,3 º centígrados, ascenso de glóbulos blancos a 13.100 /mm3. Se realiza radiografía de tórax que se muestra a continuación.
Paraclínica
Radiografía de Tórax
Lavado bronquioalveolar (LBA)
Se realiza lavado bronquioalveolar (LBA) que a las 48 horas informa desarrollo de104 ufc de Acinetobacter baumannii.
Antibiograma
ANTIBIÓTICO | CIM | Halo (mm) | Interpretación |
Ampicilina/sulbactam | 16/8 | 14 | Intermedio |
Ceftazidime | >=64 | 6 | Resistente |
| Piperacilina/tazobactam | >=128 | 6 | Resistente |
Meropenem | >=16 | 6 | Resistente |
| Imipenem | >=16 | 6 | Resistente |
Gentamicina | <=1 | 20 | Sensible |
Amicacina | 32 | 12 | Resistente |
| Ciprofloxacina | <= 0,25 | 30 | Sensible |
Tigeciclina | <=2 | Sensible | |
| Colistina | 2 | Sensible |
Estudios adicionales: EDTA negativo.
Información sobre el tipo de unidad donde está ingresado el paciente
El paciente está ingresado en una UTI de 10 camas con una ocupación mayor al 90%. La tasa de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) del último año fue 25 x 1000 días-paciente-respirador. Los bacilos gram negativos representan el 70% de los microorganismos causantes de NAVM en esta unidad y Acinetobacter baumannii ocupa el primer lugar.
En esta UTI se realiza vigilancia de infecciones hospitalarias pero no se realiza vigilancia de procesos y las medidas de prevención para NAVM son conocidas por todos aunque no hay un protocolo escrito. Las medidas de prevención son una preocupación del jefe de la UTI.
Preguntas para la discusión
¿Qué diagnóstico realiza y en qué criterios los fundamenta?
¿Cuáles son los criterios para considerar que la muestra de LBA es representativa del tracto respiratorio inferior?
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad del LBA para el diagnóstico etiológico de NAVM?
¿Cómo se comporta el antibiograma de disco difusión para evaluar la sensibilidad a betalactámicos en A.baumannii?
En relación a la CIM a colistin: ¿qué comentario podría hacerle el microbiólogo al médico clínico si este decide tratar al paciente con colistin?
¿Qué tratamiento antimicrobiano realizaría? Dosis, duración del tratamiento, vía de administración del ATB ¿monototerapia o biterapia?
¿Qué medidas incluiría en un protocolo de prevención de NAVM en esta UTI?
¿Qué medidas adicionales realizaría en la UTI para disminuir la dispersión de A.baumannii?