Introducción
Viremia y Enfermedad por Citomegalovirus
Neumonía bacteriana en Trasplante de Órganos Sólidos
Vacunación de los candidatos y receptores de trasplantes de órganos sólidos y su entorno
Lecturas recomendadas sobre Micosis
Foro de discusión
En la pestaña "Foro de discusión" se espera que todos los cursantes puedan compartir sus opiniones sobre el Caso clínico. El foro se desarrollará entre el 6 y el 12 de mayo, y se dejará abierto durante una semana más, en paralelo con el desarrollo del siguiente módulo.– Equipo docente
Paciente de 27 años, sexo femenino que en el año 2002 recibe su primer trasplante hepático por hepatitis fulminante. Desarrolla cirrosis del injerto por lo que el 5/12/2012 recibe su segundo trasplante hepático.
Status CMV +/+.
Se inicia profilaxis antifúngica en base a caspofungina 70 mg i/v día uno. Seguido por caspofungina 50 mg i/v día durante 14 días.
En lo infeccioso: no presentó complicaciones infecciosas durante internación.
Otras complicaciones: toxicidad secundaria a inhibidor de calcineurina. Deterioro leve-moderado de función renal.
5/1/13 alta médica. Sin elementos de actividad infecciosa.
Tratamiento al alta: TMP/SMX forte 1 comp vía oral lunes, miércoles y viernes indicado por 6 meses.
Estrategia anticipada con Antigenemias pp65 semanales en los primeros tres meses. Quincenal hasta el sexto mes, y mensual hasta el año.
Plan inmunosupresor: Tacrolimus. MMF. Prednisona
Evolución:
Paciente en control ambulatorio:
8/5/13 (5 meses pos trasplante): concurre a control en policlínica.
Paciente asintomática, sin clínica infecciosa. En estrategia anticipada para CMV (control quincenal). Aún en profilaxis con TMP/SMX.
De la paraclínica se destaca: pancitopenia, deterioro moderado de la función renal que se interpreta como de causa multifactorial incluyendo toxicidad por calcineurínicos.
Se solicitan antigenemias y carga viral CMV, obteniéndose los resultados descritos en la siguiente tabla:
| Fecha | 8/5/13 | 13/5/13 | 21/5/13 | 28/5/13 | 3/6/13 |
| Glóbulos blancos | 2200 | 2500 | 2900 | 3100 | 2800 |
| Neutrófilos | 1400 | 1700 | 1500 | 2000 | 1700 |
| Hemoglobina | 7.8 | 8.1 | 8.5 | 8.5 | 7.8 |
| Plaquetas | 52000 | 45000 | 62000 | 70000 | 86000 |
| Ag pp65 | Negativo | Negativo | Negativo | ---------- | Negativo |
| Carga viral de CMV* | 150 copias | 200 copias |
* Punto de corte para el laboratorio (50 copias)
La paciente se mantiene asintomática en control ambulatorio. No se realiza tratamiento antiviral.
13/12/2013: Ingresa a Hemodiálisis.
12/4/2014: Recibe un Trasplante renal de donante vivo relacionado (madre).
Inmunosupresión: basiliximab, Tacrolimus, MMF. Timo 3 dosis.
Sin complicaciones infecciosas en el post trasplante renal inmediato.
22/4/14: Alta médica
Con control en policlínica de equipo de trasplante renal y hepático. Tratamiento al alta: Profilaxis selectiva para CMV: Valganciclovir 900 mg v/o cada 24 horas durante 3 meses.
Vacuna Influenza campaña 2014. No se le indicó profilaxis con TMPSMX.
Plan inmunosupresor: Tacrolimus. MMF. Prednisona
22/6/14: Consulta en servicio de emergencia por clínica de neumonía de evolución subaguda. RxTx: inflitrado intersticial bilateral predominio hemicampos superiores.
LBA realizado a las 24 horas del ingreso a emergencia: inmunofluorescencia positiva para Pneumocystis jirovecii.
Consigna:
En base a este caso, le invitamos a discutir con los colegas en torno a los siguientes temas:
- La indicación de profilaxis antifúngica en un trasplante hepático teniendo en cuenta los diferentes escenarios posibles.
- La conducta a seguir en un paciente con distintos valores de carga viral para CMV en caso de: viremia, síndrome viral asociado o síntomas de enfermedad.
- Los factores de riesgo que predispusieron a este paciente a una neumonía por Pneumocystis jirovecii, y las estrategias de profilaxis a mantener.
