HISTÓRIA CLÍNICA

Paciente de 49 anos, do sexo masculino. Quinze dias antes desta internação,  apresentou quadro de diarreia líquida, sem muco, pus ou sangue, que durou oito dias. Não apresentou dor abdominal ou vômitos e não chegou a aferir a temperatura na ocasião.

Vinte e quatro horas antes de ser internado na unidade de terapia intensiva (UTI) apresentou diminuição de força motora do membro inferior direito (MID) que rapidamente evoluiu para plegia e por esta razão procurou o serviço de emergência de um hospital terciário. Foi feita a hipótese diagnóstica de acidente vascular cerebral e realizada tomografia de crânio que resultou normal.

O paciente internou na enfermaria de clínica médica e, na manhã da hospitalização, evoluiu com plegia do membro inferior esquerdo (MIE) acompanhada de disestesias de membros inferiores (MMII) com parestesias e diminuição da força motora de ambos membros superiores (MMSS). Foi realizada a punção lombar do líquido céfalo-raquidiano que mostra: proteinorraquia 80 mg/dl, glicorraquia 70 mg/dl, leucócitos 2 cel/mm³. O paciente é transferido para a UTI (1/2/2014) com a hipótese diagnóstica de Síndrome de Guillain-Barré.

Na internação, o paciente estava lúcido, eupnéico, pele e mucosas normocoradas, bem hidratado e perfundido, pressão arterial (PA) 170/100 mmHg.

Pulmonar (PP): Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Cardiovascular (CV): Ritmo cardíaco regular de 80bpm/min, sinusal ao monitor.

Abdome: flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias.

Psiconeuromuscular: lúcido, pupilas simétricas reativas, sem sinais de  rigidez de nuca, sustentação cefálica presente, não apresenta alterações dos pares cranianos. Paraplegia de MMII, plegia de MSD, paresia de MSE. Hipoestesia de MMII e MSD.

Gasometria arterial em ar ambiente : PaO₂ 72 mmHg, PaCO₂ 44 mmHg, PH 7,40.

Inicia-se administração de imunoglobulinas.

EVOLUÇÃO

Vinte e quatro horas após ter sido internado na UTI (2/2/2014), foi indicada a  intubação orotraqueal (IOT) e assistência ventilatória mecânica porque o paciente apresentava tosse inefetiva e hipercapnia. No dia seguinte,  o paciente apresentava hipoxemia. Constatou-se atelectasia direita, que foi resolvida após fibrobroncoaspiração de secreção abundante proveniente do lóbulo inferior direito. No dia 7/2/2014,  mantinha-se tetraplégico, com IOT em ventilação mecânica com seguintes parâmetros: pressão controlada, PEEP 7, FiO₂ 50%,  PaO₂/FiO₂ 170, PCO₂ 49 mmHg, PH 7.42 (no dia anterior com os mesmos parâmetros ventilatórios a PaO₂/FiO₂ era de 220). Pelo tubo orotraqueal havia saída de secreção purulenta, em grande quantidade, febre 38,3ºC, aumento da leucocitose para 13 100 /mm³. Realizou-se radiografia de tórax a seguir.

Radiografia de Tórax

Lavado bronqueoalveolar (LBA)

Realizou-se lavado bronqueoalveolar (LBA) que após 48 horas evidenciou crescimento de10⁴ UFC/mL de Acinetobacter baumannii.

Antibiograma

Estudos adicionais: Teste de inibição com EDTA negativo.

Características da UTI onde está internado o paciente

O paciente está internado numa UTI de 10 leitos que apresenta uma taxa de ocupação acima de 90%. A taxa de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) do último ano foi de 25 infecções por 1000 ventilação mecânica-dia. Os bacilos Gram negativos representam 70% dos micro-organismos associados à PAVM nessa unidade e Acinetobacter baumannii é o agente mais frequente.

Nessa UTI realiza-se vigilância de infecções hospitalares, mas não se realiza a vigilância dos processos. As medidas de prevenção para PAVM são conhecidas por todos embora não exista um protocolo escrito. As medidas de prevenção são uma preocupação para o chefe da UTI.

Perguntas para a discussão 

1- Qual é o diagnóstico infeccioso deste paciente e em que critérios se baseia?

2- Quais são os critérios para considerar que a amostra do LBA é representativa do trato respiratório inferior?

3- Qual é a sensibilidade e especificidade do LBA para o diagnóstico etiológico da PAVM ?

4- Qual é a acurácia do antibiograma de disco-difusão para avaliar a sensibilidade aos beta-lactâmicos em A. baumannii?

5- Em relação à CIM para a colistina: que comentário poderia fazer o microbiologista ao médico clínico se este se decidisse por tratar o paciente com colistina?

6- Que tratamento antimicrobiano poderia ser prescrito? Dose, duração do tratamento, via de administração do ATB?. Monoterapia ou terapia combinada?

7- Que medidas poderiam ser incluídas num protocolo de prevenção de PAVM nesta UTI?

8- Que medidas adicionais poderiam ser realizadas nesta UTI para diminuir a disseminação de A. baumannii?