Evaluación y reducción de riesgo en diabetes

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Por su origen del sur de Asia, este hombre tiene un alto riesgo de diabetes, aunque actualmente tiene una HbA_1c normal. Su IMC lo ubica en el rango de obesidad y la hipertensión está mal controlada. Algunos fármacos —entre ellos, diuréticos tiazida, betabloqueantes, corticoides y antipsicóticos atípicos— pueden aumentar el riesgo de diabetes. Para un paciente de su edad con una hipertensión que no está bien controlada se recomienda un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) como antihipertensivo de primera línea.[1] Conviene considerar cambiar la bendroflumetiazida por un inhibidor de la ECA.En el Reino Unido, la pauta del NICE indica que puede prescribirse orlistat para contribuir al adelgazamiento en pacientes con un IMC superior a 30, o superior a 28 si tienen otros factores de riesgo (como diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia). No obstante, solo debe usarse acompañado de un programa más amplio de cambio de estilo de vida y el tratamiento únicamente debe continuarse por más de 12 semanas si se ha perdido más de 5 % del peso corporal. [2] En el caso de este hombre, por lo tanto, se debe interrumpir el tratamiento con orlistat y aconsejarle que haga una dieta y derivarlo a un programa de ejercicios local para personas con alto riesgo de diabetes.

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Incluso una pequeña pérdida de peso puede tener un gran impacto en la reducción del riesgo de diabetes de una persona y esto puede ayudar a motivar a los pacientes. La evidencia indica que perder entre 6 % y 7 % de peso corporal puede reducir en 58 % el riesgo de desarrollar diabetes. [3] [4] Los pacientes pueden ver esto como una meta alcanzable, sobre todo si se divide en objetivos de adelgazamiento paso a paso realistas. El ejercicio puede reducir el riesgo de diabetes al mejorar la sensibilidad a la insulina, más allá de si también conduce a una pérdida de peso o no. [5] Las pautas del NICE aconsejan entre 30 y 60 minutos de actividad física moderada (como caminar rápido o andar en bicicleta) al menos cinco días a la semana. No obstante, puede resultar útil advertir a los pacientes que incluso pequeños incrementos de la actividad física, como usar las escaleras en vez del ascensor o bajarse del autobús una parada antes, pueden resultar beneficiosos. [6]

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Es importante tener presente que los rangos de IMC para sobrepeso y obesidad son más bajos para las poblaciones con ascendencia asiática, africana y afrocaribeña que para las poblaciones con ascendencia europea debido al mayor riesgo de diabetes tipo 2 en estos grupos. Un IMC de 27,9 correspondería a la categoría de sobrepeso para un paciente caucásico, pero entraría en el rango de obesidad para una persona de origen asiático, africano o afrocaribeño.[2]

Categoría de peso	IMC (poblaciones europeas)	IMC (poblaciones asiáticas, africanas y afrocaribeñas)
Peso saludable	18,5 a 24,9	18,5 a 22,9
Sobrepeso	25 a 29,9	23 a 27,4
Obesidad	30 o más	27,5 o más

25 a 29,923 a 27,4 Obesidad 30 o más 27,5 o másEl NICE recomienda que los médicos generales utilicen el límite inferior del IMC de 23 para actuar a fin de prevenir la diabetes tipo 2 en cualquier paciente de origen asiático, africano o afroamericano.

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La HbA_1c es una prueba de detección válida para la diabetes tipo 2. Un nivel de 42-47 mmol/mol (6,0 % - 6,4 %) se clasifica como prediabetes (intolerancia a la glucosa) y supone que la persona tiene un alto riesgo de evolucionar a la diabetes tipo 2, en tanto que un nivel de 48 mmol/mol o más (6,5 %) es una posible diabetes (aunque se requieren dos pruebas por encima de ese umbral para hacer un diagnóstico certero en un paciente asintomático). [6] No obstante, es importante conocer los factores que podrían volver imprecisa la lectura de HbA_1c . Trastornos como la hemoglobinopatía y la hemorragia pueden reducir la HbA_1c y, por lo tanto, dar resultados falsamente tranquilizadores, en tanto que la anemia ferropénica, la hipertrigliceridemia, el tratamiento del VIH, la insuficiencia renal y la hiperbilirrubinemia pueden aumentar falsamente el nivel de HbA_1c de un paciente.Si usted sospecha que uno de estos factores puede estar reduciendo falsamente el resultado de HbA_1c de un paciente, sería conveniente analizar el nivel de glucemia en plasma en ayunas (se necesitan dos pruebas por encima del umbral antes de hacer un diagnóstico de diabetes).

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La pauta del NICE para prevenir la diabetes tipo 2 [6] recomienda considerar el uso de metformina en los siguientes dos grupos de adultos:

• personas con un alto riesgo de diabetes tipo 2 que no puedan participar en un programa de cambio de estilo de vida debido a una enfermedad o discapacidad.
• personas cuyos niveles de HbA1c indiquen que aún siguen evolucionando hacia la diabetes tipo 2 pese a participar en un programa intensivo de cambio de estilo de vida.

El puntaje de riesgo a 10 años de este paciente y su nivel de HbA_1c confirman que tiene un alto riesgo y la artrosis le impide formar parte de un programa para aumentar los niveles de actividad física. Por lo tanto, sería apropiado ofrecerle una prueba de metformina, aunque el NICE destaca que es importante discutir todos los beneficios y riesgos con el paciente antes de tomar una decisión. La evidencia indica que la metformina puede reducir en 20 % a 25 % el riesgo de desarrollar diabetes en un período de tres a cinco años. [3] [4]La prueba de metformina debe realizarse por un período de 6 a 12 meses y debe comenzar con una dosis baja (por ejemplo, 500 mg una vez al día) e ir aumentándola gradualmente, si se tolera, hasta un máximo de 2000 mg por día. La función renal debe analizarse antes de iniciar el tratamiento y al menos cada seis meses una vez que el paciente está tomando metformina. La HbA1c debe controlarse con regularidad y la administración de metformina debe interrumpirse si no se observan beneficios; la pauta del NICE recomienda controlar la HbA1c cada tres meses, aunque, en la práctica, dejaríamos pasar seis meses para que el tratamiento comenzara a mostrar beneficios antes de decidir interrumpirlo. Todo esto puede realizarse en el entorno de atención primaria, sin necesidad de una derivación.Este hombre ya ha sido derivado dos veces para recibir asesoramiento respecto de la dieta y esto no ha tenido ningún impacto en su riesgo de diabetes, que continúa siendo alto, por lo que en este momento es apropiado adoptar medidas más intensivas para reducir el riesgo. El paciente no es elegible para una cirugía bariátrica del Servicio Nacional de Salud; la pauta del Reino Unido [2] restringe la evaluación para cirugía a personas con:

• un IMC de 40 o más.
• un IMC de entre 35 y 40 con otra enfermedad importante, como diabetes tipo 2 o hipertensión.
• un IMC de entre 30 y 35 con un diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 (en las personas de origen asiático puede ser apropiado usar un límite inferior del IMC).