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Ictus: diagnósticos diferenciales

Ictus: diagnósticos diferenciales

Conocer las características clínicas y radiológicas del ictus, y sus diagnósticos diferenciales, así como aprender a tratar a los pacientes.

Objetivos de aprendizaje

Tras realizar este módulo, debe:

  • Conocer las características radiológicas y clínicas del ictus
  • Conocer los diagnósticos diferenciales comunes del ictus
  • Poder reconocer las características radiológicas y clínicas del diagnóstico diferencial del ictus
  • Saber cómo tratar a los pacientes que presenten síntomas neurológicos agudos.

Acerca de los autores

Elliot Epstein es especialista en ictus en el Walsall Manor Hospital, cuya unidad de ictus ofrece servicios de cuidados para ictus hiperagudos, trombólisis del ictus (servicio de guardia continuada) y rehabilitación. Imparte conferencias a menudo en la Universidad de Wolverhampton y ha publicado numerosos artículos en revistas revisadas por expertos externos.

Zeena Razik es médico especialista en accidentes cerebrovasculares y medicina geriátrica en el Mid Yorkshire NHS Trust. La unidad de tratamiento agudo de ictus del Hospital Pinderfields ofrece servicios de cuidados para ictus hiperagudos y rehabilitación.

Razones por las que hemos elaborado este módulo

"El ictus (o accidente cerebrovascular) es un problema médico frecuente que se debe tratar lo antes posible a fin de reducir al máximo el riesgo de discapacidad a largo plazo o la muerte. Otras enfermedades pueden presentar signos y síntomas similares a los del ictus, de modo que es importante que los médicos puedan reconocer dichos trastornos, ya que su tratamiento y pronóstico son diferentes".

Introducción, con el Dr. Elliot Epstein

Sugerencias clínicas

  • En caso de que atienda a pacientes que hayan sufrido ictus, deberá realizar un estudio por imágenes del cerebro urgente a fin de excluir una hemorragia antes de administrar un tratamiento trombolítico
  • En el Reino Unido, el tratamiento del ictus se lleva a cabo en la actualidad desde los centros de atención primaria del ictus o unidades de ictus hiperagudos. Los pacientes con posible ictus se deben evaluar clínicamente con rapidez y derivarse a un especialista para realizar un estudio por imagen y considerar la trombólisis [ 1 ]
  • Los pacientes con posible accidente isquémico transitorio (AIT) con riesgo elevado de sufrir ictus deben ser evaluados por un especialista y examinados en las próximas 24 horas, y se debe comenzar la administración de aspirina [ 1 ]
  • Los coágulos sanguíneos en la arteria cerebral media se pueden confundir con una hemorragia subaracnoidea en una tomografía computarizada (TC)
  • Compruebe siempre el nivel de glucosa en sangre del paciente si éste presenta síntomas neurológicos agudos
  • La esclerosis múltiple siempre debe ser diagnosticada por un especialista

En este módulo de BMJ Learning encontrará información relacionada: Stroke: a focussed neurological examination within a sub acute setting (Ictus: examen neurológico específico en un entorno subagudo)

 

Esclerosis múltiple, con el Dr. Elliot Epstein

Importante: esclerosis múltiple [ 2 ]

  • Deberá considerar un diagnóstico de esclerosis múltiple en pacientes de menos de 40 años que presenten síntomas neurológicos focales [ 3 ]
  • De acuerdo con las directrices nacionales del Reino Unido, sólo un especialista puede realizar un diagnóstico de esclerosis múltiple
  • En lo que se refiere a la adquisición de imágenes en pacientes con esclerosis múltiple:
    • La RM es el método de adquisición de imágenes más sensible
    • El hallazgo de lesiones en diferentes partes del sistema nervioso central, que se han producido en diferentes momentos, respalda el diagnóstico
    • Una RM cerebral con ponderación T2 a menudo muestra lesiones hiperintensas en la sustancia blanca. Estas lesiones suelen ser de tipo ovoide y tienden a afectar el cuerpo calloso. En ocasiones son perpendiculares al margen del ventrículo lateral, por lo que se denominan dedos de Dawson
    • Las lesiones hiperintensas en la sustancia blanca también se observan en las exploraciones de pacientes:
      • Con enfermedad cerebrovascular
      • Con enfermedad de Lyme
      • De edad avanzada
      • Con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como tabaquismo o hipertensión
  • Puede ser necesario realizar al paciente pruebas de potenciales provocados visuales y análisis del líquido cefalorraquídeo para detectar bandas oligoclonales, a fin de respaldar el diagnóstico de esclerosis múltiple [ 2 ]

 

 

Tumores cerebrales y las lesiones ocupantes de espacio, con el Dr. Elliot Epstein

Importante: cuándo adquirir imágenes adicionales

  • Deberá consultar al radiólogo si una RM o una tomografía computarizada con contraste sería más apropiada en pacientes con una presentación atípica de signos y síntomas neurológicos agudos
  • Si los síntomas fluctúan o tienen un inicio gradual, deberá considerar un diagnóstico de hematoma subdural

 

Mielopatía cervical, con el Dr. Elliot Epstein

Importante: mielopatía cervical

En los pacientes con mielopatía cervical, los síntomas suelen aparecer de forma gradual; no obstante, en ocasiones los síntomas pueden aparecer con rapidez, de forma muy similar a un ictus [ 4 ]

  • Los pacientes pueden presentar síntomas como compresión de la raíz nerviosa (radiculopatía) en el nivel neurológico de la lesión, como:
    • Dolor punzante, entumecimiento y parestesia
    • Atrofia de los músculos pequeños de la mano
    • Reflejos disminuidos o inversos. Por ejemplo, se produce un reflejo inverso del músculo supinador cuando los dedos se flexionan en respuesta a la prueba de reflejo del supinador; este signo resulta útil a la hora de detectar mielopatía cervical
  • Los pacientes también pueden sufrir síntomas debajo del nivel neurológico de la lesión, donde la neurona motora superior predomina, como:
    • Hiperreflexia
    • Clonus del tobillo
    • Signo de Babinski positivo
    • Signo de Hoffman positivo. Se trata de una contracción refleja del pulgar y el dedo índice en respuesta a la flexión del dedo corazón del paciente.

 

Parálisis de Todd, con el Dr. Elliot Epstein

Importante: parálisis de Todd

Se trata de una combinación de signos neurológicos, como hemiparesia y disfasia, que los pacientes pueden sufrir temporalmente después de una crisis epiléptica. Tiene características muy similares al ictus.

  • La causa puede ser el "agotamiento" de la corteza motora tras una actividad neuronal prolongada
  • El déficit neurológico tiende a resolverse en 48 horas
  • A veces, los pacientes sufren una crisis epiléptica al comienzo de un ictus agudo. En este caso, sería difícil de distinguir de la parálisis de Todd. Por este motivo, si los pacientes sufren una crisis epiléptica al comienzo de lo que parece ser un ictus, muchos expertos consideran que una trombólisis estaría contraindicada [ 5 ]

 

 

Hipoglucemia, con el Dr. Elliot Epstein

Importante: trombólisis

  • En la actualidad, la trombólisis es el tratamiento establecido para el infarto cerebral agudo[ 5 ] [ 6 ] [ 1 ]
  • El tratamiento trombolítico se debe administrar lo antes posible a fin de aumentar al máximo las posibilidades de recuperación. Debe intentar que el intervalo puerta-aguja sea inferior a una hora
  • El ensayo European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III realizado recientemente ha concluido que la trombólisis es eficaz durante un tiempo máximo de cuatro horas y media tras la aparición de los síntomas [ 7 ] .Como consecuencia, las indicaciones autorizadas del estado trombolítico indican que la alteplasa se debe administrar tan pronto como sea posible, durante las primeras cuatro horas y media desde la aparición de los síntomas.
  • Las directrices sobre ictus elaboradas recientemente por el Royal College of Physicians [ 6 ] sugieren que las indicaciones para la trombólisis del ictus deben ampliarse. La edad ya no es una contraindicación de la trombólisis si la aparición de los síntomas tiene lugar durante las tres primeras horas [ 6 ] .Es poco probable que la trombólisis resulte beneficiosa si se administra entre cuatro horas y media y seis horas tras la aparición; sin embargo, el especialista en ictus puede considerarla adecuada en determinados pacientes

En muchas unidades de cuidados para ictus hiperagudos, la decisión de administrar trombólosis corre a cargo del especialista en ictus de guardia, por lo que los residentes y médicos jóvenes no deben tomar esta complicada decisión. Es importante recordar que en las primeras horas posteriores al ictus isquémico, la TC suele ser normal. En contraste, la TC es fiable para excluir la hemorragia intracraneal sintomática.

Muchos hospitales tienen protocolos para la administración de trombolíticos, de acuerdo con las directrices del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

El tratamiento trombolítico no debe administrarse si:

  • Se observan evidencias de hemorragia intracraneal en una exploración cerebral
  • Los síntomas desaparecen rápidamente
  • La presión arterial supera los 185/110 mm Hg. Sin embargo, la presión arterial se puede reducir mediante labetalol, lo que permitiría administrar el tratamiento trombolítico de forma segura
  • Se produce una crisis epiléptica al comienzo de los síntomas, debido a la dificultad a la hora de distinguir un ictus agudo de la parálisis de Todd
  • Se ha producido un ictus en los tres últimos meses
  • Tratamiento con warfarina.

 

 

Migraña con aura, con el Dr. Elliot Epstein

Importante: migraña

Los pacientes que sufren migraña con aura pueden experimentar anomalías neurológicas transitorias. En ocasiones es difícil distinguir una migraña de un accidente isquémico transitorio.

La migraña con aura sin cefalea tiene las siguientes características [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] :

  • Anomalías visuales específicas (como, fotopsia o espectros de fortificación)
  • Los síntomas progresan de un área corporal a otra, como en el caso de esta paciente, que en un principio sufrió parestesia y, después, dificultades en el habla. Esta variación de síntomas es característica de la migraña con aura. En los pacientes con accidentes isquémicos transitorios los síntomas neurológicos se inician de forma repentina
  • Los pacientes con migraña con aura suelen tener síntomas positivos (como parestesia o alucinaciones visuales). En contraste, los pacientes con accidentes isquémicos transitorios suelen sufrir síntomas negativos (como parálisis general y pérdida de visión) [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]
  • La migraña suele afectar a pacientes pertenecientes a un grupo de edad más joven. En determinadas ocasiones, los pacientes pueden sufrir un primer episodio de migraña con aura sin dolor de cabeza al llegar a la cuarta o quinta década de su vida [ 9 ] . [ 10 ] A una edad de 33 años, esta paciente se encuentra en su cuarta década.
  • Es necesario que hayan existido episodios recurrentes para hacer un diagnóstico de migraña.

 

Síntomas sin explicación médica

Importante: síntomas sin explicación médica

El tratamiento de los pacientes que presentan síntomas sin explicación médica plantea bastantes dificultades. Según la experiencia de los autores, algunos médicos atribuyen erróneamente los síntomas de un paciente a una causa no orgánica, lo cual se debe evitar. Debe dar prioridad a la exclusión de enfermedades orgánicas y buscar el asesoramiento de un especialista. En muchas ocasiones, el neurólogo puede pedir una segunda opinión para garantizar que no se haya pasado por alto ninguna causa orgánica. Ha de tener en cuenta que, en ocasiones, los pacientes pueden presentar una combinación de síntomas sin explicación médica y enfermedad orgánica.

Una vez que las enfermedades orgánicas se hayan excluido, no es aconsejable remitir al paciente a otros especialistas ni realizar pruebas innecesarias. Si atiende a un paciente con síntomas sin explicación, decirle que no tiene nada no resultará de utilidad, ya que los síntomas son reales para el paciente [ 13 ] .Deberá tratar al paciente con seriedad, crear una buena relación y permitirle hablar.

Una de las características de la hemiparesia funcional puede ser la discrepancia entre los síntomas de hemiparesia que indica el paciente y su nivel de actividad mientras se encuentra en la sala. Por ejemplo, algunos pacientes pueden vestirse solos a pesar de sufrir una hemiparesia grave [ 3 ] . [ 13 ]

Los diagnósticos diferenciales comunes del ictus/AIT son:

  • Cardiovascular
    • Síncope
  • Neurológico
    • Hemorragia subaracnoidea
    • Hematoma subdural
    • Disección de la arteria carótida/vertebral
    • Parálisis de Todd
    • Mielopatía cervical
    • Esclerosis múltiple
    • Enfermedades de las neuronas motoras
    • Amnesia global transitoria
    • Atrapamiento de las raíces nerviosas

Alteraciones metabólicas

  • Hipoglucemia o hiperglucemia
  • Infeccioso
    • Borreliosis o enfermedad de Lyme
    • Encefalitis/meningitis
  • Neoplástico
    • Tumor cerebral
  • Diversos tipos
    • Neuronitis vestibular
    • Vértigo posicional paroxístico benigno
    • Síntomas sin explicación médica.

 

 

References

  1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Stroke: diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NICE clinical guideline 68. London: NICE, 2008.[URL]
  2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Multiple sclerosis:national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2004.[URL]
  3. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J, Hankey GJ, Sandercock PAG, Bamford JM et al. Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1996.
  4. Wallack EM, Ng KW, Lockhart WS. Hemiparesis in cervical spondylosis. JAMA 1976;236(22):2524-5.
  5. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-711.
  6. Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical guidelines for Stroke, 4th Edition. London:Royal College of Physicians, 2012.
  7. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359(13):1317-29.
  8. Dennis M, Warlow C. Migraine aura without headache: transient ischaemic attack or not? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55(6):437-40.
  9. Landi G. Clinical diagnosis of transient ischaemic attacks. Lancet 1992;339(8790):402-5.
  10. Fisher CM. Late-life migraine accompaniments--further experience. Stroke 1986;17(5):1033-42.
  11. Baloh RW. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003;348(11):1027-32.
  12. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis).Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11;(5):CD008607. doi: 10.1002/14651858.CD008607.pub2.
  13. Hatcher S, Arroll B. Assessment and management of medically unexplained symptoms. BMJ2008;336(7653):1124-8.