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Vértigo: diagnóstico y tratamiento

Vértigo: diagnóstico y tratamiento

Aprender un enfoque lógico sobre el diagnóstico, estudio y tratamiento de pacientes con vértigo.

Learning outcomes

Tras realizar este módulo, podrá:

  • Contar con unos conocimientos sólidos de la anatomía y fisiología del sistema vestibular
  • Contar con un enfoque lógico sobre el diagnóstico de pacientes con vértigo
  • Conocer las ventajas y limitaciones de las pruebas para pacientes con vértigo
  • Conocer los diferentes tratamientos disponibles para los pacientes con vértigo

Written by:

John Phillips, Art Mallinson

John Phillips

Biography :

John Phillips es cirujano adjunto del servicio de ORL en los hospitales universitarios de Norfolk y Norwich. Cuenta con la subespecialidad en otología y neurotología, con un interés especial en trastornos del equilibrio. Su interés por los trastornos del equilibrio comenzó cuando disfrutaba de una beca en neurotología en Vancouver (Canadá). Ha publicado numerosos artículos en revistas científicas revisadas por expertos externos y, actualmente, lleva a cabo varios proyectos de investigación clínica.

Art Mallinson

Biography :

Art Mallinson es un neurofisiólogo afincado en Vancouver. Ha realizado valoraciones vestibulares clínicas en la unidad de neurotología en el Hospital General de Vancouver durante los últimos 30 años. Esta unidad de atención especializada atiende a pacientes con problemas vestibulares raros y complejos. Art es instructor clínico en la facultad de Ciencias del Lenguaje y Audiología de la Universidad de British Columbia, y trabaja simultáneamente en la Facultad de Medicina (Departamento de Cirugía, División de Otorrinolaringología). También ha publicado numerosos artículos en revistas científicas revisadas por expertos externos y actualmente está implicado en varios proyectos de investigación clínica.

Objetivos de aprendizaje

Tras realizar este módulo, podrá:

  • Contar con unos conocimientos sólidos de la anatomía y fisiología del sistema vestibular
  • Contar con un enfoque lógico sobre el diagnóstico de pacientes con vértigo
  • Conocer las ventajas y limitaciones de las pruebas para pacientes con vértigo
  • Conocer los diferentes tratamientos disponibles para los pacientes con vértigo

Acerca de los autores

John Phillips es cirujano adjunto del servicio de ORL en los hospitales universitarios de Norfolk y Norwich. Cuenta con la subespecialidad en otología y neurootología, con un interés especial en trastornos del equilibrio. Su interés por los trastornos del equilibrio comenzó cuando disfrutaba de una beca en neurootología en Vancouver (Canadá). Ha publicado numerosos artículos en revistas científicas revisadas por expertos externos y, actualmente, lleva a cabo varios proyectos de investigación clínica.

Art Mallinson es un neurofisiólogo afincado en Vancouver. Ha realizado valoraciones vestibulares clínicas en la unidad de neurootología en el Hospital General de Vancouver durante los últimos 30 años. Esta unidad de atención especializada atiende a pacientes con problemas vestibulares raros y complejos. Art es instructor clínico en la facultad de Ciencias del Lenguaje y Audiología de la Universidad de British Columbia, y trabaja simultáneamente en la Facultad de Medicina (Departamento de Cirugía, División de Otorrinolaringología). También ha publicado numerosos artículos en revistas científicas revisadas por expertos externos y actualmente está implicado en varios proyectos de investigación clínica.

Razones por las que hemos elaborado este módulo

"Nosotros tenemos un especial interés en los trastornos del equilibrio y hemos trabajado de forma conjunta en Vancouver en la unidad de neurootología. Incluso a los médicos con mayor experiencia les entran escalofríos a la hora de tratar un paciente con vértigo, pero, según nuestra experiencia, estos pacientes plantean todo un fascinante reto. A lo largo de los años, hemos desarrollado un método de tratamiento de estos pacientes y nos gustaría compartirlo con ustedes de forma sencilla."

Conceptos principales

  • Mantenga la calma. No evite a los pacientes con vértigo. A medida que aumente su experiencia, deseará atender a pacientes con vértigo para llegar a aprender cómo realizar un diagnóstico lógico.
  • Intente conocer en profundidad el funcionamiento del oído interno, ya que le ayudará a comprender el cuadro clínico de estos pacientes.
  • Elabore una anamnesis exhaustiva. Anime al paciente a describir sus síntomas con sus propias palabras, usando ejemplos reales (por ejemplo, "me siento como si estuviera en un barco").
  • Elabore un esquema que le ayude a reflexionar sobre su método de trabajo.
  • El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un trastorno común, por lo que deberá aprender cómo realizar un diagnóstico correcto y las maniobras terapéuticas para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Si realiza un buen diagnóstico y cura con éxito a los pacientes con vértigo, ellos nunca le olvidarán.

Consejos clínicos

  • Solicite siempre un audiograma.
  • Rara veces se requieren pruebas de especialistas.
  • Si debe realizar una prueba de imagen diagnóstica, una RM le aportará mucha más información que un TC.
  • Si cree que un paciente padece VPPB y no responde a las maniobras terapéuticas repetidas, como la maniobra de Epley, quizás haya que considerar otro diagnóstico.

Introducción

El vértigo no es una enfermedad sino un síntoma, si bien, los términos vértigo y mareos pueden significar cosas diferentes para diferentes personas. En el Reino Unido, el término vértigo suele referirse a la alucinación de movimientos o a la sensación de movimiento del paciente o del entorno. Los facultativos en EE. UU. suelen utilizarlo para describir una sensación de movimiento rotacional, mientras que los facultativos europeos continentales pueden utilizarlo para referirse a una sensación de movimiento con náuseas sin rotación, producido por unos estímulos visuales determinados.

No hay una definición coherente del término vértigo en la literatura médica, pero muchos textos utilizan la siguiente definición: "Cualquier movimiento o sensación de movimiento que implica un defecto real o percibido por el equilibrio del cuerpo [ 1 ] ."

Para obtener información detallada sobre el debate en curso que se está llevando a cabo para redefinir estos términos, consulte a Bisdorff et al [ 2 ] . Los síntomas de sensación de movimiento sugieren una enfermedad del oído interno y esta es la definición que consideraremos para este módulo.

Los pacientes que acudan a su médico de familia o a un especialista puede que solo refieran mareos. Estos mareos pueden deberse a enfermedades del oído interno o de otro origen. La clave para diferenciar entre los síntomas que se producen en el oído interno de aquellos que no lo hacen estriba en la diferenciación entre una historia característica de vértigo y una sensación de desequilibrio generalizado o presíncope. El desequilibrio es la sensación de perder el equilibrio sin percibir ninguna sensación de movimiento. Presíncope es la sensación de mareo, que a menudo no concurre con ninguna sensación de movimiento y suele venir acompañada de una sensación de pérdida de conciencia inminente. Normalmente, estos síntomas son indicativos de una hipoperfusión cerebral [ 1 ] y, en el caso de pacientes que refieran este cuadro clínico, es importante preguntar sobre posibles antecedentes cardiacos o descartar la posibilidad de hipotensión ortostática [ 3 ] .

Los mareos son un síntoma común en los pacientes en atención primaria. En Inglaterra, una de cada 100 consultas realizadas al médico de familia se debe a síntomas de mareos [ 4 ] . Los médicos de familia derivan al especialista a cerca del 15 % de los pacientes con mareos [ 4 ] . [ 5 ] Luxon [ 6 ]elaboró un informe sobre la incidencia del vértigo y sugiere que una cuarta parte de la población en edad laboral refiere mareos con la consiguiente limitación de sus funciones.

Cada año en el Reino Unido, cinco personas de cada 1.000 acuden a su médico de familia a causa de síntomas que se clasifican como vértigo. Y 10 de cada 1000 acuden por mareos [ 7 ] . Aunque no se considera como una enfermedad asociada al envejecimiento, la incidencia de los trastornos del sistema vestibular aumenta con la edad. A la edad de 65 años, el 30 % de la población ha experimentado episodios de mareos y a los 80 años, cerca del 70 % de las mujeres y del 30 % de los hombres han padecido episodios de vértigo. Rara vez se atienden a niños por mareos, pero, cuando se produce, estos episodios se relacionan con migrañas. Por lo tanto, a la hora de evaluar a un paciente, es importante descartar otras causas, como trastornos convulsivos, especialmente en pacientes muy jóvenes que podrían tener dificultades para describir sus síntomas.

Sería imposible condensar todos nuestros conocimientos actuales sobre los trastornos del sistema vestibular en una única sesión de formación, por lo que este módulo se ha concebido como un módulo selectivo. El objetivo es brindar al alumno unos conocimientos básicos que le permitan comprender los tipos de trastornos asociados a vértigo más comunes. Para saber cómo tratar a un paciente con vértigo, debe conocer la anatomía y fisiología del oído interno normal. Esto le ayudará a comprender cualquier presentación atípica.

Los pacientes con vértigo constituyen un reto ya que el campo de la medicina vestibular está evolucionando, especialmente debido a un conocimiento insuficiente de las causas de la mayoría de las enfermedades del sistema vestibular. En este sentido, el alumno que esté interesado en profundizar sobre estos temas puede consultar textos especializados y esperamos que la sección de referencias al final de este módulo les proporcione un buen punto de inicio.

Anatomía y fisiología

El oído interno consta de una serie de conductos conectados entre sí, llenos de líquido, ubicados en cavidades (laberintos) en el hueso temporal del cráneo. El oído interno mide alrededor de 2 cm de longitud y se compone de dos partes principales:

  • La cóclea
  • El sistema vestibular

El sistema vestibular está compuesto por:

  • Los canales semicirculares (tres canales)
  • Los órganos otolíticos, compuestos por dos estructuras: el utrículo y el sáculo
Diagrama del oído interno

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La cóclea está relacionada con la audición mientras que el sistema vestibular se ocupa del equilibrio. El sistema vestibular está constantemente trabajando, y es necesario para estabilizar una estructura bipédica dinámicamente inestable (el cuerpo humano) en todo momento. La estimulación directa del sistema vestibular provoca una excitación o inhibición de la señal tónica subyacente. Junto con los tres canales semicirculares, esto permite respuestas bidireccionales en cualquiera de los planos. El cerebro responde a las señales aferentes (sensoriales) con respuestas eferentes (motrices). Como resultado, se producen el reflejo vestíbulo-ocular (RVO) y los reflejos vestíbulo-espinales (RVE). Para obtener una sinopsis de la anatomía y fisiología clínica del sistema vestibular, el alumno interesado puede consultar textos de Bronstein y Lempert [ 3 ] o Goebel [ 1 ] .

Los órganos del sistema vestibular se sitúan lateralmente dentro del hueso temporal del cráneo.

Hay tres principales reflejos vestibulares:

  • Reflejo vestíbulo-ocular (RVO) - estabiliza los ojos
  • Reflejo vestíbulo-espinal (RVE) - estabiliza el cuerpo y la cabeza
  • Reflejos vestíbulovegetativos (reflejos autonómicos) - clínicamente importantes, pero desconocidos

Canales semicirculares

Los tres canales semicirculares se encuentran orientados perpendicularmente entre sí, lo que permite detectar una aceleración rotacional de la cabeza en los tres planos del espacio ("x", "y", "z"). No pueden detectar movimientos de velocidad constante: los canales semicirculares actúan como acelerómetros.

Una de las funciones clave de los canales semicirculares es proporcionar una entrada aferente del reflejo vestíbulo-ocular para estabilizar la mirada a medida que la cabeza gira. Se cree que este reflejo ha evolucionado al mismo tiempo que la visión estereoscópica y que su principal función consiste en mantener una imagen enfocada en la fóvea del ojo. El reflejo vestíbulo-ocular es necesario para que podamos ver con precisión un campo de visión limitado.

Los canales semicirculares son tubos curvos llenos de un líquido denominado endolinfa que contiene regiones sensoriales específicas, denominadas ampollas. Contienen grupos de células ciliadas cubiertas con material gelatinoso denominadas cúpulas. Las cúpulas crean un sellado hidráulico alrededor de las ampollas. Cualquier movimiento rotacional de la cabeza hará que la cúpula se mueva en la dirección opuesta debido a su inercia (al igual que el conductor de un vehículo se mueve hacia los lados al tomar una curva estrecha). Los movimientos de las cúpulas se transmiten a los estereocilios, lo que genera impulsos nerviosos que se transmiten por las fibras del octavo par craneal (nervio vestíbulo-coclear, también denominado nervio acústico o auditivo).

Para que el reflejo vestíbulo-ocular pueda funcionar de forma correcta, la información vestibular deberá transmitirse lo más rápido posible. Por este motivo, existe una ruta específica (el cuerpo yuxtarrestiforme; una división del pedúnculo cerebelar inferior) para que la información vestibular llegue al cerebelo. Las señales eferentes del reflejo vestíbulo-ocular se transmiten a lo largo del fascículo longitudinal medial a través de los núcleos de los pares tercero, cuarto y sexto. Se trata de la ruta más altamente mielinizada del tronco del encéfalo, lo que permite que la señal viaje rápidamente a los ojos para dirigir el reflejo vestíbulo-ocultar mientras la cabeza se mueve, de forma que las imágenes permanezcan fijas en la fóvea del ojo con un mínimo lapso de tiempo.

Órganos otolíticos

Hay dos órganos otolíticos: el utrículo y el sáculo. Tienen una orientación perpendicular entre sí, quedando el utrículo en un plano horizontal y el sáculo en un plano vertical. Los dos órganos son sensibles a la aceleración lineal, en lugar de a la rotacional. Dentro de cada órgano, las cilias de las células epiteliales están incrustadas en una capa gelatinosa cubierta por partículas de carbonato cálcico. Esto recibe el nombre de membrana otolítica y las partículas minerales se denominan otolitos (también conocidos como otoconia o canalitos).

Los órganos otolíticos se conocen menos que los canales semicirculares. Estos órganos proporcionan dos tipos de información espacial: aceleración lineal y posición estática. Ambas formas de información espacial se transducen en señales que atraviesan el octavo par craneal hasta el núcleo del tronco del encéfalo. Los órganos otolíticos dirigen los reflejos vestíbulo-espinales, que responden a la aceleración lineal del cuerpo (por ejemplo, desestabilización del cuerpo respecto a la gravedad). También actúan como detectores de la posición estática de la cabeza, por ejemplo, al inclinarse.

Los reflejos vestíbulo-espinales atraviesan la médula espinal, probablemente hasta el nivel lumbar. De esta forma, tanto la cabeza como el cuerpo se pueden estabilizar. Parece que la información procedente del cuello también alimenta el sistema vestibular, lo que podría explicar por qué algunos pacientes con hiperextensión cervical pueden referir síntomas vestibulares. Aunque no se conoce mucho sobre su mecanismo.

Reflejos autonómicos

Son muy importantes pero no se conoce mucho sobre ellos. La estimulación vestibular puede producir náuseas y sudoración, así como respuestas emocionales como ansiedad y pánico. Los reflejos de pánico y la ansiedad asociados con enfermedades del sistema vestibular no se deben a una enfermedad psiquiátrica, sino que forman parte del cuadro clínico de enfermedades vestibulares, provocados por respuestas de determinados núcleos del tronco del encéfalo.

Aunque no se conoce mucho sobre la función del sistema vestibular, probablemente no funciona mediante “unidades”, sino que actúa como un procesador paralelo dinámico de vectores de aceleración [ 8 ] .

Anamnesis y exploración física

Evaluación de pacientes con mareos

En la edición de 1963 de Practical Neurology, Matthews explica que el tratamiento de pacientes con mareos puede suponer un fracaso: "Puede que haya algunos facultativos tan dedicados a su oficio que no tienen ni un ápice de duda cuando descubren que el síntoma de su paciente es mareo. Esto supone que tras un exhaustivo examen puede que aún no se esté seguro del síntoma del paciente y, peor aún, de cuál puede ser la causa que lo produce [ 9 ] ."

Para evitar esta experiencia tan frustrante e insatisfactoria, puede comenzar por realizar una historia precisa, completa y no dirigida del paciente con mareos.

Es importante que reconozca que los síntomas del paciente pueden ser atípicos, pero estos síntomas pueden ser auténticos. Si los síntomas son sutiles o poco frecuentes (por ejemplo, "Siento como si estuviera en un barco todo el tiempo"), es posible que el paciente se muestre reticente o le de vergüenza expresar sus síntomas. También es posible que esté preocupado porque piense que usted no le creerá, ya que seguramente otros lo hayan hecho antes.

Seguramente, unos de los principales inconvenientes de los diagnósticos del sistema vestibular es la falta de clasificación internacional de los trastornos vestibulares (además de la ambigüedad en torno al término vértigo, como se han mencionado anteriormente). Un comité de expertos internacionales está trabajando actualmente para el consenso de definiciones de los principales síntomas vestibulares en aras de constituir una base sólida para la estandarización de sus términos y síntomas, aunque estos no se han consensuado aún [ 2 ] . Actualmente, el mejor consejo que podemos brindarle es enfatizar la importancia de realizar una anamnesis meticulosa.

El siguiente protocolo clínico se basa en la experiencia clínica de los autores: con la experiencia puede que desarrolle su propio método de exploración. A medida que se realicen más estudios clínicos, dispondremos de mayores directrices clínicas basadas en la evidencia.

1. Síntomas de mareos:

  • ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
  • Describa los síntomas.
    • Deberá formular preguntas abiertas del tipo "Dígame cómo son".
    • Evite las preguntas capciosas (que sugieren la respuesta).
  • Si el paciente presenta dificultades para expresarse (por ejemplo, si el personal de la clínica habla un idioma diferente) los pacientes girarán el dedo alrededor de la cabeza o indicarán una rotación con sus manos. Según la experiencia de los autores, este gesto no verbal sugiere de forma notable una enfermedad vestibular unilateral.
  • Transcurso de tiempo: ¿empeoran, remiten o fluctúan?
  • Persistencia: ¿son constantes o esporádicos los episodios?
  • Cuantifique los episodios (duración, frecuencia, etc.). Normalmente, los pacientes con vértigo tienen dificultad para realizar estimaciones exactas del tiempo, por lo que la información procedente de familiares puede resultar útil.
  • ¿Hay algunos síntomas asociados como?:
    • Náuseas
    • Ansiedad
    • Síntomas neurológicos
  • ¿Son episodios espontáneos o provocados (por ejemplo, al mover la cabeza)?

2. ¿Remiten los síntomas por completo entre los episodios? Según la experiencia de los autores, es importante hacer un especial hincapié en esta pregunta, por ejemplo preguntando "¿Es usted el mismo que era antes de que aparecieran los mareos?". Si el paciente responde de forma ambigua puede significar que consideran que "no están mal", cuando en realidad podrían padecer una enfermedad subyacente persistente que están ocultando.

3. ¿Hay algún nuevo síntoma asociado, como el miedo a las alturas o mareos con movimientos?

4. ¿Hay algún signo de desequilibrio, como tropiezos con objetos inmóviles? Normalmente, suele resultar útil preguntar a los familiares, ya que pueden contarle cosas como: "Tropieza conmigo cuando paseamos". No obstante, es importante recordar que la ausencia de signos físicos no descarta esta enfermedad.

5. Antecedentes de síntomas auriculares (acúfenos, pérdida de la audición, dolor o secreción)

6. Síntomas neurológicos

7. Síntomas oftalmológicos

8. Antecedentes familiares

9. Otros factores de riesgo de enfermedades del oído interno, tales como:

  • Lesión craneal
  • Medicación ototóxica
  • Hiperextensión cervical

Exploración física

Desafortunadamente, solo hay unos pocos síntomas clínicos fiables que permiten detectar o descartar la enfermedad vestibular, incluida la reconocida prueba de Romberg. Sin embargo, se dispone de algunas técnicas que se pueden emplear con pacientes que refieran síntomas procedentes del sistema vestibular.

Puede iniciar su valoración tan pronto como llame al paciente en la sala de espera. Un paciente capaz de mantener una conversación a la vez que camina probablemente tenga un equilibrio bueno. También puede que desee observar al paciente caminando a lo largo de varios pasillos, realizar giros bruscos tanto a la izquierda como a la derecha, así como subir y bajar pendientes. Un paciente con una deficiencia en el sistema vestibular mirará al suelo para mantener el equilibrio, especialmente en un entorno desconocido como un hospital.

Los pacientes con trastornos de la marcha con origen vestibular pueden desviarse hacia el lado de la lesión y necesitan una base de sustentación muy amplia. Los pacientes que usan una base de sustentación muy estrecha (como si caminaran sobre una cuerda) o se balancean excesivamente cuando permanecen de pie tienen menos probabilidades de padecer una enfermedad del sistema vestibular.

La siguiente lista de técnicas de exploración no es en ningún momento prescriptiva, pero, según la experiencia de los autores, puede resultarle útil a la hora de examinar a una paciente con vértigo. Se basan en la exploración neurootológica descrita por Goebel [ 1 ] y Bronstein [ 3 ] y el alumno interesado puede consultar estos textos completos para obtener una información más detallada.

  • Oídos: otoscopia en ambos oídos, prueba de diapasón
  • Ojos: examine los movimientos del ojo para observar las sacadas, seguimiento del movimiento ocular y el nistagmo (espontáneo o producido por la mirada)
  • Sistema nervioso central: examine los pares craneales y busque signos de afectación cerebelosa
  • Pruebas de reflejo vestíbulo-ocular:
    • Puede valorar rápidamente la respuesta o aumento de los reflejos vestíbulo-oculares de un paciente solicitándoles que lean letras en un objeto fijo (como un periódico) a la vez que mueven la cabeza de un lado para otro. Estos elementos se pueden examinar de manera más formal mediante la prueba de la letra E dinámica ilegible [ 10 ] .
    • Los reflejos vestíbulo-oculares asimétricos pueden ser útiles para el diagnóstico de la neuritis vestibular, o de tumores como schwannomas vestibulares, así como para descartar cualquier trastorno funcional. Sin embargo, estas pruebas se realizan en clínicas neurootológicas especializadas y se escapan a los límites de este módulo. El lector interesado puede consultar los textos completos mencionados anteriormente. Estas pruebas especializadas incluyen:
      • Test de agitación cefálica [ 11 ]
      • Test de movimientos cefálicos bruscos [ 12 ]
      • Las maniobras que provocan nistagmo, como la maniobra de Dix-Hallpike, son útiles para diagnosticar vértigo posicional paroxístico benigno.

Importante: maniobra de Dix-Hallpike [ 13 ]

Maniobra de Dix-Hallpike

Para descargar el guion de este módulo:

  • Si utiliza Windows, haga clic con el botón derecho del ratón aquí.
  • Si utiliza Mac, haga clic con la tecla Opción aquí.

Esta maniobra se utiliza como prueba diagnóstica, especialmente cuando sospecha de vértigo posicional paroxístico benigno.

  1. Deberá explicar el procedimiento al paciente y advertirle de que puede experimentar los síntomas de vértigo durante la prueba, pero que los síntomas suelen remitir rápidamente. Deberá pedirles que mantengan los ojos abiertos durante la prueba y que le miren a la cara. Compruebe que el paciente no presenta lesiones en el cuello ni cualquier otra contraindicación a movimientos rápidos de la columna.
  2. Solicite al paciente que se siente en la camilla con las piernas extendidas, lo suficientemente cerca al borde para que la cabeza cuelgue de la camilla cuando se tumben sobre ella.
  3. Colóquese en el lado izquierdo, sujete la cabeza con las manos y gírela 45° hacia usted. (Esta prueba comprueba el canal posterior izquierdo). Observe los ojos del paciente durante 30 segundos. (Los signos y síntomas suelen aparecer cuando gira la cabeza del paciente hacia la lesión; si sospecha de una lesión en el oído derecho, puede empezar a comprobar por el lado derecho del paciente). Los autores recomiendan empezar por el lado que no está afectado.
  4. Con la cabeza del paciente en la misma posición, túmbelo rápidamente hasta que la cabeza cuelgue por el borde de la camilla (con la cabeza girada 45° hacia usted). Observe los ojos del paciente durante 30 segundos.
  5. Eleve al paciente hasta que permanezca sentado, y repita la prueba en el lado derecho.

En un paciente con VPPB, se observará un patrón característico de nistagmo tras 5-20 segundos, cuando la cabeza del paciente cuelga girada hacia el lado de la lesión. Esto se denomina nistagmo rotatorio o torsional y tiene dos componentes: un movimiento rápido hacia el lado de la lesión y un movimiento lento al girarla hacia el lado opuesto. Normalmente, el nistagmo vertical superior se solapa con este movimiento.

Este vídeo muestra el nistagmo característico que se aprecia durante la maniobra de Dix-Hallpike en un paciente con vértigo posicional paroxístico benigno en el oído izquierdo.

(Con permiso del profesor Peter Johns, Universidad de Ottawa)

Un esquema para el diagnóstico del vértigo

Al considerar cómo tratar a un paciente que presenta vértigo, suele resultar útil un diagrama en el que centrar su evaluación. Tal como hemos resaltado, el valor de una buena historia clínica es incalculable. Algunas veces sospechará que los síntomas de un paciente no se corresponden verdaderamente con vértigo; quizás crea que los síntomas son mareos generales en lugar de una verdadera alucinación de movimientos. En estos pacientes, es importante que excluya las causas de los síntomas que se suelen confundir con el vértigo, como el presíncope y el desequilibrio.

Figura 2: Un esquema para el diagnóstico de pacientes con vértigo

Patologías comunes

Las causas del vértigo suelen deberse a un mal funcionamiento del oído interno y la mayoría de los pacientes que acuden a su médico de familia o a una clínica ORL suelen presentar cuatro trastornos. Estos factores son:

  • Neuronitis vestibular
  • Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
  • Enfermedad de Ménière
  • Vestibulopatía recurrente

Consulte en la tabla siguiente una comparación de los cuatro diagnósticos.

Neuronitis vestibular

Caso clínico: un albañil de 34 años no se siente muy bien desde hace unos días antes de experimentar un ataque de vértigo repentino, grave y espontáneo. Una mañana que se despertó su dormitorio parecía girar rápidamente. Se sintió muy mal y tenía náuseas agudas. Intentó comer, pero, durante todo el día, la ingesta le producía vómitos. Durante el siguiente día los síntomas comenzaron a remitir, pero a la semana siguiente sentía que volvía a perder el equilibrio.

La neuronitis vestibular no es el término adecuado para describir este trastorno, una vestibulopatía aguda sería el término más correcto [ 14 ] . La causa de la neuronitis vestibular es desconocida; no obstante, se ha sugerido que puede deberse a una infección vírica [ 15 ] . La neuronitis vestibular se diagnostica en cerca del 5 % de los pacientes que se derivan a una unidad específica del mareo.

Normalmente, los pacientes con neuronitis vestibular presentan solo síntomas de trastornos vestibulares, pero también pueden verse afectadas otras estructuras del oído interno, y algunos pacientes también pueden describir pérdida de audición y acúfenos. La laberintitis aguda es una forma de neuronitis vestibular que implica un único episodio de vértigo, pérdida de audición y, con frecuencia, acúfenos. La presencia de sordera parcial y acúfenos puede resultar útil para ayudar al facultativo a lateralizar la patología a un oído. Algunos pacientes sufren episodios recurrentes de neuronitis vestibular; esta afección se denomina vestibulopatía recurrente.

Importante: pérdida aguda de audición

Deberá tratar a los pacientes que han perdido repentinamente la audición, con o sin vértigo, como una urgencia médica. Deberá solicitar una evaluación auditiva para diferenciar entre una pérdida de audición conductiva y una neurosensorial. Deberá solicitar también una exploración de RM cerebral para los pacientes con una aparición repentina de pérdida de audición asimétrica de origen neurosensorial, con el objeto de descartar un schwannoma vestibular (neuroma acústico).

Si se atiende rápidamente a un paciente con pérdida de audición de aparición repentina y origen neurosensorial (en un máximo de siete días), se le puede ofrecer un tratamiento con esteroides orales. Sin embargo, no existen evidencias que respalden el uso de esteroides. En otras unidades de ORL pueden ofrecerle otros tratamientos, por lo que puede resultar útil que el paciente consulte lo antes posible a su especialista en ORL local. En el caso de pacientes con neuronitis vestibular (sin pérdida de audición), algunos estudios recientes respaldan el uso de esteroides si se administran dentro de los tres días siguientes a la aparición de los síntomas [ 16 ] .

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

Caso clínico: Atiende a un hombre de 43 años en su clínica. Durante las últimas semanas ha notado que "se marea" cuando levanta la cabeza para alcanzar algo de estantes altos. Sus síntomas nunca duran más de 30 segundos y siempre los provocan movimientos de la cabeza como el descrito. Se deriva al paciente a un especialista en ORL que realiza una historia clínica detallada y una exploración neurológica completa.

El especialista en ORL realiza una maniobra de Dix-Hallpike y observa que el movimiento de la cabeza del paciente en la posición lateral izquierda provoca un nistagmo rotatorio. Las características del nistagmo son:

  1. No aparecen de forma inmediata; sino una vez transcurridos unos segundos.
  2. El nistagmo es rotatorio y está dirigido hacia el suelo.
  3. Transcurrido un tiempo, decelera y, finalmente, se detiene.
  4. Después de repetir la maniobra de Dix-Hallpike, es mucho menos grave.

Estas características son típicas de vértigo posicional paroxístico benigno. El especialista realizó la maniobra de Epley en el paciente. Esta maniobra recoloca los pequeños cristales de carbonato de calcio (conocidos como otolitos, otoconia o canalitos) que pudieran haberse liberado y viajado a los canales semicirculares. Estos cristales suelen adherirse a la membrana otolítica. En la revisión realizada seis semanas después, todos los síntomas del paciente habían remitido por completo. Se repitió la maniobra de Dix-Hallpike, pero en esta ocasión no provocó un nistagmo.

Tal como su propio nombre sugiere, el vértigo posicional paroxístico benigno es un trastorno de resolución espontánea que no suele prolongarse más de unos cuantos meses. Los pacientes describen episodios de vértigo de hasta un minuto, que suelen proceder de algunos movimientos de la cabeza. Se cree que es el resultado de una acumulación de restos otolíticos en uno de los canales semicirculares y de la estimulación del canal cuando la cabeza se mueve en el mismo plano que el canal. Este trastorno suele afectar al canal semicircular posterior, que detecta el movimiento del plano sagital, pero rara vez afecta a los dos canales semicirculares.

Importante: nistagmo posicional

El nistagmo posicional puede ser un síntoma de una disfunción cerebelar, por lo que deberá realizar una exploración neurológica completa. Antes de emitir un diagnóstico, asegúrese de que los síntomas del nistagmo son coherentes con los normalmente descritos para el vértigo posicional paroxístico benigno.

Enfermedad de Ménière

Caso clínico: Atiende a un ama de casa de 51 años que ha tenido ya su tercer ataque de vértigo en los últimos tres meses. El primer ataque fue repentino mientras preparaba el almuerzo y duró varias horas. Recuerda que durante ese primer ataque sufrió náuseas agudas y vomitó algunas veces. Ha notado una pérdida de audición leve durante los últimos meses en el oído derecho asociada a acúfenos leves. Un ataque de vértigo la dejó totalmente discapacitada. No puede recordar ningún cambio en la audición durante los episodios, pero refiere que siente que el oído derecho está taponado.

La enfermedad de Ménière se caracteriza por el siguiente trío sintomático:

  • Vértigo
  • Hipoacusia
  • Acúfenos

A menudo, los pacientes describen una sensación asociada de que su canal auditivo está lleno. Puede que los pacientes no describan todos los síntomas típicos y pueden variar, especialmente en etapas tempranas de la enfermedad.

La American Academy of Otolaryngologists and Head and Neck Surgeons ha elaborado unas directrices para el diagnóstico de la enfermedad de Ménière [ 17 ] . No hay ninguna prueba diagnóstica fiable y puede que los facultativos no especializados diagnostiquen la enfermedad de Ménière con mayor frecuencia de la debida. En resumen, las directrices de la AAO-HNS determinan que solo puede establecerse un diagnóstico definitivo de la enfermedad de Ménière cuando se cumplen estos tres criterios:

  • Al menos dos episodios de vértigo espontáneos que duran al menos 20 minutos
  • Confirmación audiométrica de una hipoacusia neurosensorial
  • Acúfenos y/o percepción de plenitud aural

Aunque estos criterios excluyen la mayoría de los trastornos vestibulares, no pueden excluir enfermedades que no sean del oído interno, como la presencia de un schwannoma vestibular (neuroma acústico).

Para diferenciar la neuronitis vestibular de la enfermedad de Ménière, debe tener en cuenta el número de episodios. La neuronitis vestibular implica un único episodio, mientras que en la enfermedad de Ménière se producen varios episodios.

Importante: tratamiento de la enfermedad de Ménière

El tratamiento del paciente sospechoso de enfermedad de Ménière es complejo y, si es posible, deberá derivar a los pacientes a un ORL con una formación e interés específicos en trastornos del equilibrio. Se emplea una variedad de fármacos para tratar la enfermedad de Ménière, incluidos anticolinérgicos, sedantes vestibulares y betahistina, aunque no se dispone de datos clínicos que demuestren su eficacia

El diagnóstico, la exploración y el tratamiento de estos pacientes son objeto de controversia y evolucionan continuamente.

Vestibulopatía recurrente

Caso clínico: un ejecutivo de 35 años acude a su clínica. Durante los últimos seis meses ha padecido brotes recurrentes de vértigo que duran de 30 a 90 minutos. Esto episodios son lo suficientemente graves como para tener que ausentarse del trabajo, además de la sensación de que todo da vueltas y de las náuseas asociadas el paciente no describe ningún otro síntoma.

El término vestibulopatía recurrente se utiliza para describir vértigo recurrente con episodios que duran de 5 minutos a 24 horas, que se producen con ausencia de síntomas o signos neurológicos o auditivos [ 18 ] . Los episodios se producen de forma espontánea, sin un pródromo y ningún movimiento particular que los desencadene.

Se ha estudiado el ciclo clínico de los pacientes con vestibulopatía recurrente [ 18 ] :

  • En el 70 % de estos pacientes se mantiene el diagnóstico original de vestibulopatía recurrente, pero se definen como pacientes con VR inactiva porque no vuelven a sufrir ningún vértigo.
  • Al 20 % de los pacientes se les diagnostica otra enfermedad bien definida, como enfermedad de Ménière o VPPB. Esto se conoce como conversión diagnóstica.
  • En el 10 % de los pacientes con vestibulopatía recurrente se mantiene el diagnóstico original pero se definen como pacientes con VR activa porque continúan experimentando vértigo.

Algunos autores han sugerido que la vestibulopatía recurrente puede tratarse de un fenómeno pseudo-migrañoso, aunque esto se ha discutido recientemente [ 19 ] .

Importante: tratamiento de la vestibulopatía recurrente

Con este diagnóstico, el mejor tratamiento suele ser el "paso del tiempo" (esto es, tranquilizar al paciente y revisarlo) ya que la vestibulopatía recurrente suele remitir de forma espontánea. En los casos en los que no remite, al igual que en los pacientes con enfermedad de Ménière, puede que estos pacientes precisen de un seguimiento a largo plazo por parte de un ORL especialista en trastornos del equilibrio.

El diagnóstico, la exploración y el tratamiento de estos pacientes es motivo de controversia y varía continuamente ya que la causa subyacente de este trastorno es desconocida.

Tabla: Resumen de síntomas clínicos típicos de causas comunes de vértigo
Inicio Duración Desencadenantes Asociaciones
Neuronitis vestibular (neuritis) Repentino Constante durante varias horas o incluso un día Enfermedad vírica (ocasionalmente) Náuseas y vómitos
VPPB Intermitente Episodios de hasta 60 segundos Movimientos de cabeza Ninguna
Enfermedad de Ménière Intermitente Impredecible, los episodios pueden durar horas - Sordera
Acúfenos
Plenitud aural
Vestibulopatía recurrente Intermitente Los episodios duran de minutos a horas - -

 

Causas no-vestibulares de vértigo: un signo de precaución

En pacientes con vértigo, deberá tener en cuenta la presencia de síntomas alarmantes. Estos podrían indicar la presencia de una enfermedad más grave. Entre algunos ejemplos se incluyen síntomas específicos de anomalías tanto del sistema neurológico como del sistema cardiovascular y algunos grupos de pacientes pueden presentar un mayor riesgo que otros.

Los síntomas de las causas comunes de vértigo tienden a remitir de forma espontánea, dado que la enfermedad remite o el paciente desarrolla mecanismos compensatorios; normalmente los pacientes suelen encontrarse bien entre los episodios de vértigo. El vértigo sin remisión durante algunos días deberá hacerle contemplar la posibilidad de una causa no vestibular.

Los trastornos menos comunes pueden presentar vértigo o síntomas similares, y la clave para que no nos pillen por sorpresa normalmente es la realización de una historia clínica completa y específica, así como la realización de una exploración física adecuada. Un vértigo auténtico continuo (en oposición a un desequilibrio) que dure unos cuantos días sugiere la posibilidad de que algo grave ocurre.

Se ha observado que el 10 % de los pacientes con un infarto cerebeloso aislado presentan características clínicas que sugieren neuronitis vestibular sin hallazgos localizados en las exploraciones motoras, sensoriales, reflejas, del par craneal o de coordinación de los miembros [ 20 ] .

Tras una exploración clínica específica, debe utilizar a continuación la modalidad de adquisición de imágenes más adecuada [ 21 ] .La resonancia magnética (RM) ha mostrado más sensibilidad con tasas de detección del 83 % en comparación con el 26 % obtenido con la tomografía computerizada (TC) [ 22 ] .

Entre las enfermedades menos comunes, pero más graves, que pueden producirse con vértigo se incluyen:

Episodios cerebrovasculares

Los episodios cerebrovasculares (ictus) pueden afectar al tronco del encéfalo, lo que puede resultar en síntomas vestibulares debido a la afectación de los núcleos vestibulares [ 6 ] . Debe tratar a los pacientes con signos de afectación del tronco del encéfalo o del cerebelo con urgencia, ya que algunas causas de vértigo central (vértigo causado por afecciones del cerebro) pueden ser potencialmente mortales [ 1 ] .

Tumores en el tronco del encéfalo

Deberá contemplar la posibilidad de un tumor en el tronco del encéfalo en pacientes que presenten síntomas atípicos como un vértigo persistente o síntomas cocleares asimétricos, como pérdida de audición y/o acúfenos en un solo oído. En estos casos, deberá obtener imágenes del cerebro (especialmente del ángulo pontocerebeloso).

Enfermedad cerebelosa

El cerebelo es responsable de mantener el equilibrio, del control de los movimientos visuales y de la respuesta con vómito. Por ello, las lesiones cerebelosas pueden verse enmascaradas como una enfermedad vestibular. Deberá tener en cuenta los diagnósticos diferenciales como ependimoma, metástasis cerebelosa o malformación de Arnold-Chiari.

Un signo especialmente fiable de enfermedad cerebelosa es el nistagmo vertical inferior, que sugiere una enfermedad de la articulación craneo-cervical. Si observa este signo en un paciente, deberá obtener imágenes de RM de las fosas posteriores (o un TC si no dispone de RM). Al solicitar esta exploración, se precisan de unas imágenes de las amígdalas cerebelosas para descartar la malformación de Arnold-Chiari.

Otras exploraciones

Audiometría

Dada la íntima relación entre el sistema del equilibrio y la audición en el oído interno, los ORL solicitarán un audiograma para todos los pacientes con vértigo que acudan a su consulta. Un audiograma le ayuda a:

  • Emitir un diagnóstico
  • Realizar un seguimiento del progreso de la enfermedad
  • Conocer el oído afectado

Por este motivo, la primera prueba que solicite para todos los pacientes con vértigo será un audiograma.

Puede que no esté claro el oído que está afectado y el grado de incapacidad auditiva es importante a la hora de considerar un tratamiento destructivo en pacientes con trastornos como la enfermedad de Ménière.

Importante: tratamientos destructivos

Algunos tratamientos para las causas graves y persistentes del vértigo asociadas al oído interno implican la destrucción de la función del oído interno. Esto significa que ya no se transmitirá información incorrecta desde el órgano del equilibrio enfermo. Además, significa también una pérdida total de la audición en ese lado. Los tratamientos destructivos se realizan cuando la función del otro oído interno está intacta, de manera que pueda asumir parte de la función del lado destruido. Los tratamientos destructivos incluyen el uso de fármacos vestibulotóxicos como la gentamicina, o la destrucción quirúrgica del oído interno.

Pruebas específicas de reflejos vestibulares

Existen muchas pruebas específicas caras y que consumen mucho tiempo, pero su uso en el paciente con un cuadro típico de vértigo (con síntomas de resolución espontánea y sin enfermedades residuales) es cuestionable. La mayoría de los pacientes no requiere pruebas específicas y estas apenas añaden información a la historia clínica y a la exploración [ 23 ] . Resultan útiles en determinadas circunstancias, por ejemplo, si un especialista tiene planeado realizar un procedimiento neurotológico destructivo. Recientemente se han revisado con detalle la relación coste-eficacia de las pruebas de equilibrio. Consulte el documento original para obtener más información [ 24 ] . Se espera que la mayoría de los facultativos no especializados no cuenten con conocimientos detallados de estas pruebas; no obstante, se incluyen aquí para su referencia, junto con una explicación del mecanismo científico tras su aplicación.

Las evaluaciones del sistema vestibular resultan cuantitativamente útiles, porque ayudan a medir las deficiencias en el sistema vestibular. También aportan un valor cualitativo porque estimulan el sistema vestibular y suelen generar síntomas que el paciente puede comparar con los síntomas por él descritos. Esto puede resultar de ayuda con pacientes que presentan una historia clínica ambigua o con pacientes que no hablan el mismo idioma que el facultativo. Sin embargo, la ausencia de una enfermedad medida en las pruebas no descarta esta enfermedad.

Reflejo vestíbulo-ocular

El reflejo vestíbulo-ocular coordina los movimientos de los ojos y de la cabeza, por lo que el ser humano no suele experimentar la difuminación de las imágenes cuando mueve la cabeza. Los pacientes con lesiones unilaterales padecen vértigo debido a una señal aferente asimétrica en este reflejo.

La pérdida bilateral de la respuesta vestibular puede resultar en una visión borrosa al mover la cabeza (denominada oscilopsia), pero no produce vértigo. Estos pacientes pueden referir que no son capaces de leer los carteles de las tiendas cuando caminan. La enfermedad bilateral es muy rara. Puede producirse por trastornos como intoxicación por gentamicina o sífilis.

Prueba calórica

El reflejo vestíbulo-ocular se comprueba mediante la prueba calórica descrita por Barber y Stockwell[ 25 ] . Esta prueba implica una irrigación con agua templada, y posteriormente fría, en el canal auditivo del paciente. El método estándar consiste en emplear 250 ml de agua a 44 ºC y 250 ml de agua a 30 ºC, cada inyección se instila durante 30 segundos. El calor se conduce a los canales semicirculares, lo que produce corrientes de convección en la endolinfa. Esto estimula la circulación de la endolinfa, lo que se produce al mover la cabeza, y activa el reflejo vestíbulo-ocular, lo que hace que los ojos del paciente se muevan como respuesta. El cerebro se encarga de volver a centrar los ojos y el proceso se repite, lo que deriva en un ciclo repetitivo de movimientos de ojos (nistagmo). Este movimiento tiene dos fases: una fase lenta, generada por el reflejo vestíbulo-ocular, y una rápida, controlada por la corteza. Se registra la velocidad de la fase lenta del nistagmo.

El rango de movimiento ocular normal es de 11 a 80º por segundo con agua caliente y de 6 a 60º por segundo con agua fría. El rango total de movimiento ocular de la estimulación de un oído se compara con el total de la estimulación del otro oído; y la diferencia se expresa en porcentaje. Para que se clasifique como normal, los resultados deben ser simétricos con un margen de error del 25 %. No obstante, unos resultados normales no descartan ninguna enfermedad. Los resultados anómalos pueden lateralizar los síntomas y, además, pueden resultar útiles para provocar los síntomas de un paciente. Si la prueba reproduce los síntomas del paciente, confirma que probablemente se trate de un trastorno de origen vestibular.

Reflejos vestíbulo-espinales

En casos normales, los pacientes pueden mantener el equilibrio solo con la información del sistema vestibular. No necesitan información adicional, como la información de la visión o somatosensorial. Los pacientes con deficiencias en los reflejos vestíbulo-espinales presentarán un desequilibrio leve y suelen describir sus síntomas basándose en una experiencia pasada, por ejemplo, pueden describir la sensación de "estar en un barco" o "haber bebido un poco más de la cuenta".

Pruebas de los reflejos vestíbulo-espinales

En 1841, Romberg desarrolló una prueba en bipedestación para medir los balanceos en pacientes con sífilis. Observó que los pacientes con sífilis terciaria solían perder el equilibrio cuando cerraban los ojos. Aunque el uso original de esta prueba consistía en medir la función de la columna dorsal, resulta una prueba clínica útil de los reflejos vestíbulo-espinales. A pesar de que hoy en día se utilice esta prueba, la prueba de Romberg no es muy específica (muchas personas con sistemas vestibular normales pueden dar un resultado positivo en esta prueba).

Lewis Nashner desarrolló la prueba de posturografía dinámica computerizada en 1982 [ 26 ] con el objeto de medir los reflejos vestíbulo-espinales de forma más fiable. Esta técnica mide el grado de balanceo del cuerpo del paciente en varias condiciones. Una persona normal puede balancearse dentro de un cono de apoyo de alrededor de 12º sin perder el equilibrio. La cantidad total de balanceo se cuantifica dentro de una variedad de condiciones de discapacidad sensorial, que mide la capacidad del sistema vestíbulo-espinal para mantener el equilibrio sin ayuda de otra entrada sensorial. La posturografía es más sensible e informativa que la prueba clínica estándar, pero el equipo es muy caro.

Nuevas pruebas de la función otolítica

Prueba del potencial vestibular miogénico evocado cervical (cVEMP)

En algunos centros de atención terciaria se están realizando nuevas pruebas otolíticas en los últimos años. La prueba PVMEc es una medida del sáculo del otolito. Un sonido de alta intensidad estimula los nervios aferentes saculares, lo que provoca potenciales vestibulares miogénicos evocados. Estos potenciales evocados pueden registrarse mediante electrodos de superficie colocados en un músculo esternocleidomastoideo contraído tónicamente.

La ruta de esta respuesta es el sáculo, nervio vestibular inferior, conducto vestíbulo-espinal y esternocleidomastoideo. La prueba PVMEc no está relacionada con la audición, pero se basa en que el sáculo genera una respuesta vestigial a los sonidos altos. Estas pruebas deben realizarse únicamente en los centros de diagnóstico de atención terciaria porque la interpretación de las mismas es difícil.

No existe una única prueba que se pueda utilizar como evaluador independiente de la función vestibular. Cada una de las pruebas aporta una información y cada uno de los parámetros de la prueba se suma a los recursos diagnósticos que hay disponibles.

Tratamiento de trastornos que producen vértigo

Vértigo agudo

El tratamiento de los episodios de vértigo agudos, como los que se producen en una neuronitis vestibular aguda o en la enfermedad de Ménière, es médico. Puede emplear una variedad de sedantes vestibulares a corto plazo, como proclorperazina o cinarizina. No deberá indicar estos fármacos para periodos de muchos días ya que pueden producir un efecto sedante y afectar al sistema psicomotor, que impide la compensación central. Los pacientes que padecen vértigo agudo suelen necesitar rehabilitación vestibular y el uso de sedantes vestibulares atrasará este proceso [ 7 ] .

Rehabilitación vestibular

En el caso de pacientes con una pérdida vestibular estable, en la que la función del oído interno permanece estática pero deficiente, el principal tratamiento es la rehabilitación vestibular. Existen varias técnicas formales para la rehabilitación, que exceden los objetivos de este módulo; no obstante, la rehabilitación informal también puede ser efectiva en muchos pacientes. Debe animar a los pacientes a reanudar sus actividades diarias y a realizar ejercicio físico de forma regular, que podría ser practicar algún deporte u otra forma de ejercicio, como el yoga. Una reciente revisión de Cochrane concluyó que se contaba con datos clínicos moderados a sólidos de que la rehabilitación vestibular era un tratamiento seguro y eficaz para trastornos vestibulares periféricos unilaterales [ 27 ] .

Uno de los autores (JP) explica el fundamento a los pacientes usando la analogía del vuelo de un aeroplano con un solo motor. La rehabilitación vestibular funciona mediante un número de mecanismos, pero la plasticidad neural ayuda al "piloto" (paciente) a compensar la pérdida de unos de los "motores" (oídos internos).

Algunos pacientes creen que su situación empeorará al inducir sus síntomas, cuando en realidad ocurre lo contrario. El ejercicio, especialmente los movimientos que hacen que el paciente se sienta mareado, no es malo. De hecho, este tipo de movimientos promueve la compensación central del problema del oído interno [ 28 ] .

Maniobras de reposicionamiento de las partículas

Existe un número de maniobras de reposicionamiento de partículas (otolitos) para tratar el vértigo posicional paroxístico benigno. Un estudio de Cochrane concluyó que la maniobra de Epley es un tratamiento seguro y eficaz, [ 29 ] el vértigo posicional paroxístico benigno es un trastorno común, por lo que se recomienda aprender cómo se realiza la maniobra diagnóstica de Dix-Hallpike y el procedimiento terapéutico de Epley. Si realiza un buen diagnóstico y cura con éxito a los pacientes con vértigo, ellos nunca le olvidarán.

Importante: la maniobra de Epley, reposicionamiento de las partículas [ 13 ]

Una reciente revisión sistemática determinó que los procedimientos de reposicionamiento de las partículas, como la maniobra de Epley, suelen ser métodos seguros y eficaces para pacientes con VPPB [ 30 ] .

Se cree que gira hacia atrás el canal posterior y que redirige el material de partículas para extraerlo del canal semicircular y devolverlo al utrículo.

Deberá realizar cada maniobra y mantener la posición hasta que desaparezca el nistagmo: esto indica que el flujo de la endolinfa se ha detenido. Puede que necesite repetir todo el procedimiento tres o cuatro veces hasta que no aparezca el nistagmo.

La maniobra de Epley también puede resultar útil para el diagnóstico: si el tratamiento repetido mediante maniobras de Epley no surte efecto, podría indicar que el diagnóstico provisional de VPPB es incorrecto.

  1. Deberá explicar el procedimiento al paciente y advertirle de que puede experimentar los síntomas de vértigo durante la prueba, pero que los síntomas suelen remitir rápidamente. Deberá pedirle al paciente que mantenga abiertos los ojos durante todo el procedimiento. Compruebe que el paciente no padece ninguna lesión en el cuello ni otras contraindicaciones a movimientos rápidos de la columna: debe realizar movimientos rápidos durante el procedimiento (en menos de un segundo).
  2. Solicite al paciente que se siente en la camilla con las piernas extendidas, lo suficientemente cerca del borde para que la cabeza cuelgue de la camilla cuando se tumbe sobre ella.
  3. Colóquese de pie junto al oído afectado, sostenga la cabeza del paciente con ambas manos y gírela 45° hacia usted. Mantenga hasta que el nistagmo desaparezca.
  4. Con la cabeza en esta posición, vuelva a tumbar al paciente rápidamente hasta que la cabeza cuelgue del borde de la camilla. Mantenga hasta que el nistagmo desaparezca.
  5. Gire la cabeza del paciente 90°, en dirección contraria al oído afectado. Mantenga hasta que el nistagmo desaparezca. Lo ideal es que la cabeza del paciente esté situada por debajo de la horizontal en todos los puntos cuando se gire.
  6. Sujetando la cabeza con ambas manos, pida al paciente que gire sobre su cuerpo hasta ponerse de lado, en dirección contraria al oído afectado. Mientras el paciente está girando, gire la cabeza otros 90° de manera que quede mirando hacia el suelo. Mantenga hasta que el nistagmo desaparezca.
  7. Mientras mantiene la cabeza del paciente girada hacia el lado, ayúdele a incorporarse para sentarse. Mantenga hasta que el nistagmo desaparezca.
  8. Con el paciente sentado, mueva la cabeza hacia la línea central, a medida que la mueve hacia abajo 45° (la barbilla sobre el pecho). Mantenga hasta que el nistagmo desaparezca.
Maniobra de Epley

Para descargar el guion de este módulo:

  • Si utiliza Windows, haga clic con el botón derecho del ratón aquí.
  • Si utiliza Mac, haga clic con la tecla Opción aquí.

Tratamiento de la enfermedad de Ménière

El tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Ménière constituye todo un reto ya que se desconoce su causa. Es importante que estos pacientes sean evaluados por un especialista. Desafortunadamente no se dispone de suficientes datos clínicos sobre el tratamiento de la enfermedad de Ménière, lo que dificulta aún más la elección de un fármaco o de una técnica [ 31 ] . Las ventajas e inconvenientes de estos tratamientos se encuentran fuera de los límites de formación de este módulo.

Introducción al diagnóstico y tratamiento del vértigo, con John Phillips

Conflictos de intereses:

Ninguno declarado.

Referencias

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